近日,我院檢驗(yàn)科微生物室組長黃麗慶同志常常茶飯不思,一有空閑便往微生物室里鉆,時(shí)常對一塊平板發(fā)呆,眼神中滿是期望。帶著疑問我推開了微生物室的大門,卻發(fā)現(xiàn)張晟春主任和慶姐正在顯微鏡旁交流著什么,我嗅到一股不尋常的氣息,我在一旁認(rèn)真聽了很久,原來是此物在作祟。

       圖一   革蘭染色諾卡氏菌形態(tài)

     事情經(jīng)過是這樣的:前幾日,檢驗(yàn)科收到一份涂片找白色念珠菌的標(biāo)本,在按照正常流程涂片革蘭染色查找真菌未果的情況下,卻在鏡下發(fā)現(xiàn)有成團(tuán)的革蘭氏陽性桿菌(圖一),它不同于其他陽性桿菌,它沒有規(guī)則的排列,不成棒狀或短桿狀等常的陽性桿菌排列狀態(tài),而是成纖細(xì)絲狀,有分支,分支夾角成90度,多成簇聚集。這樣的特殊性,引起了慶姐的警覺,長年的微生物檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)讓她有了一些猜測,但這還需實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。在查閱病人醫(yī)囑后,發(fā)現(xiàn)病人還有一份涂片找抗酸桿菌,正常涂片抗酸染色后未發(fā)現(xiàn)抗酸陽性分枝桿菌(圖二),這進(jìn)一步加深了慶姐的猜想,這樣的菌落形狀與特性很有可能是特殊菌種諾卡氏菌或者放線菌,而區(qū)分這兩種菌最簡便的辦法就是進(jìn)行弱抗酸染色,結(jié)果顯示弱抗酸染色陽性(圖三),考慮諾卡氏菌可能性更大,但還需平板培養(yǎng)讓細(xì)菌長出來,更有說服力。

  圖二   抗酸染色下未見細(xì)菌

圖三  弱抗酸染色下諾卡形態(tài)

結(jié)果連續(xù)幾天培養(yǎng),始終未見細(xì)菌長出,這才讓我們慶姐茶飯不思,在得知情況后張晟春主任表示“檢驗(yàn)工作不是閉門造車,是要主動服務(wù)臨床,我們要深入到臨床中去,培養(yǎng)暫時(shí)未見成效,我們不妨去病房了解一下病人的真實(shí)情況,說不定會有新的思路”。

隨后,在張晟春主任的帶領(lǐng)下,我們敲開了呼吸科的大門,在得知我們的來意后,病人很愿意配合我們的工作,希望早日查出病因,解決困擾10多年的頑疾。

經(jīng)了解,患者男,76歲,有20年吸煙史,曾在針織廠上班,咳嗽、咳痰多年。2015年曾在北京朝陽醫(yī)院就診,診斷為特發(fā)性肺纖維化。多年來輾轉(zhuǎn)于沈陽、丹東等多家醫(yī)院,均未查找到病因,多次病原學(xué)檢查未找到致病菌,近來咳痰特別多,灰痰為主,口服吡非尼酮3月余,未見明顯好轉(zhuǎn),后因較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)而停藥。在此之前服用過羅紅霉素等抗生素,感覺效果不明顯。

 圖四   張晟春主任和慶姐向病人了解情況

在了解到病人的真實(shí)情況后,考慮病人肺諾卡氏菌可能性非常大,長期的肺纖維化很有可能是菌絲生長所致,帶著想法慶姐再一次投入到微生物室,為了在萬千雜菌找到真正的致病菌,盲轉(zhuǎn)了許多平板(圖五)。終于功夫不負(fù)有心人,在第六天發(fā)現(xiàn)了可疑菌落(圖六),第八天的得到了分純菌落(圖七),同時(shí)為了進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果,我們將菌落送珠海市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行質(zhì)譜鑒定(圖八),最終顯示膿腫諾卡氏菌。功夫不負(fù)有心人,藏的再深也逃不出我們檢驗(yàn)人的火眼金睛。

圖五   盲轉(zhuǎn)的平板

圖六      第六天發(fā)現(xiàn)可疑菌落

     圖七     第八天分純菌落

     圖八      質(zhì)譜結(jié)果顯示膿腫諾卡氏菌

肺諾卡氏菌致病,發(fā)病率低,近幾年有所上升,下面為大家簡單科普下:

一、基本信息

諾卡氏菌為嚴(yán)格需氧菌,因?yàn)楹袣馍z,常與真菌混淆,革蘭染色陽性或不定,往往著色不均,菌體呈纖細(xì)分枝狀或串珠狀;存在于土壤、腐物和有機(jī)水體中。呼吸道吸入是感染諾卡氏菌最常見的方式,可通過外傷致皮膚感染,可引起諾卡氏菌病(Nocardiosis),其為急性或慢性化膿性或肉芽腫性病變。

二、染色和培養(yǎng)

在微生物實(shí)驗(yàn)中,我們會通過化學(xué)試劑給細(xì)菌染上顏色,以方便在顯微鏡下觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu),其中大部分細(xì)菌都可以通過革蘭染色的方法觀察,而有小部分細(xì)菌因其細(xì)胞壁有大量含有分枝菌酸的脂質(zhì),不易著色,需要通過加熱及延長染色時(shí)間才可以著色,并且不易被酸性脫色劑退色,稱為抗酸染色陽性,這類細(xì)菌稱為分枝桿菌,而諾卡氏菌只有弱抗酸性,如果使用常規(guī)的抗酸染色的方法,很有可能因?yàn)槿蹩顾嵝栽诿撋珪r(shí)被酸性溶液退色,導(dǎo)致抗酸染色陰性,所以需要用改良的弱抗酸染色方法來鑒別,即用1%硫酸水溶液代替3%鹽酸酒精溶液進(jìn)行脫色,同時(shí)可與分枝桿菌進(jìn)行鑒別。

諾卡氏菌的營養(yǎng)要求不高,在在沙保弱培養(yǎng)基或營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上均能生長。一般在25~45℃均能生長,生長速度緩慢,培養(yǎng)24~48小時(shí)才能長出非常細(xì)小的菌落,初代分離常需要孵育一周,有時(shí)甚至需要4~6周。

三、診斷治療

肺部諾卡氏菌病的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱寒戰(zhàn)、乏力厭食、體重減輕、呼吸困難、咳嗽咳痰、胸痛等,與其他肺部疾病無特異性差異,同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)和肺絲狀真菌病、分枝桿菌病極其相似缺乏特異性,這不僅難以快速有效的診斷諾卡氏菌病,同時(shí)也為臨床用藥帶來困難,諾卡氏菌對磺胺類、氨基糖苷類、部分頭孢菌素類、碳青霉烯類和喹諾酮類藥物敏感,臨床上發(fā)現(xiàn)諾卡氏菌病一般首選磺胺類藥,是屬于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療無效的肺炎,診斷上較依賴于實(shí)驗(yàn)室提供的病原學(xué)證據(jù),而病原學(xué)培養(yǎng)常常耗時(shí)大,靈敏度低,常規(guī)培養(yǎng)無法發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)。這就十分考驗(yàn)一個(gè)微生物檢驗(yàn)人員的專業(yè)能力,需熟知諾卡氏菌的形態(tài)特征,在日常工作中練就一雙火眼金睛,敏銳捕捉到諾卡氏菌的各種蛛絲馬跡,積極耐心進(jìn)行血平板培養(yǎng),結(jié)合菌落特征、革蘭染色形態(tài)、抗酸及弱抗酸染色形態(tài)判斷,最好進(jìn)行質(zhì)譜鑒定,同時(shí)應(yīng)認(rèn)真收集患者的每一份病史資料,包括患者職業(yè)特征與生活環(huán)境,以進(jìn)一步確定病原菌種類。此類疾病一旦確定病原菌,臨床治療效果是非常好的。(檢驗(yàn)科謝建文供稿,張晟春初審)